Persyaratan Pengajuan STR

1. Melampirkan foto copy Ijazah ( 1 lembar )

2. Foto 4 x 6 dengan latar belakang warna merah (4 lembar )

3. Mengisi Form Biodata sesuai format terlampir

4. Membayar biaya administrasi sebesar 100 ribu ke Bank BRI no. Rekening a/n
Persyaratan dan tatacara bisa dilihat di web pari

Nama : …………………………………………………………………………..

NPM : …………………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

Nomor Ijazah : …………………………………………………………………………..

Tanggal Lulus : …………………………………………………………………………..

Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………………..

Tempat/Institusi Bekerja (bagi yang sudah bekerja)

: …………………………………………………………………………..

Status Pegawai : …………………………………………………………………………..

Tahun Mulai Bekerja : …………………………………………………………………………..

Pendidikan Lanjutan : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Alamat Tempat/Institusi kerja : ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

No. telp : ……………………………………………………………………..

Mobile Phone : ……………………………………………………………………..

Email : ……………………………………………………………………..

……………….,………..……………..

( …………………………………… )

Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi